中國首例“添宮嬰兒” -新華社 據新華社報道,2019年1月20日,中國首例子宮移植并胚胎移植出生的嬰兒(“添宮嬰兒”),在空軍軍醫大學西京醫院誕生">

中國首例“添宮嬰兒”誕生:子宮移植手術,到底有哪些風險?

2019-01-30 10:24

 
中國首例“添宮嬰兒” -新華社

 

據新華社報道,2019年1月20日,中國首例子宮移植并胚胎移植出生的嬰兒(“添宮嬰兒”),在空軍軍醫大學西京醫院誕生。

 

短短一句話,包含了兩項關鍵技術,子宮移植和胚胎移植(IVF-ET)。其中,胚胎移植技術目前已經非常成熟,前者卻仍在發展的初期,并在倫理方面引起了極大的爭議。

 

全球子宮移植技術的應用

 

添宮嬰兒的進展,源于人類對移植技術、缺血再灌注損傷及免疫排斥機制等方面的研究。在前期,各國科學家開展了多項子宮移植動物實驗,實驗動物包括嚙齒類(小鼠、大鼠、兔)、大型家畜(羊、豬)和非人類靈長類動物。

 

中國的這一案例可以追溯到2015年。時年22歲患有MRKH綜合征(苗勒管發育不全)的楊華(化名)接受了43歲母親的子宮移植,移植后子宮順利存活。2018年6月,楊華接受了胚胎移植,終于在今年1月份剖宮產生下了一名健康的嬰兒。

 

MRKH綜合征患者是子宮移植手術的主要對象。目前,全世界范圍內一共有24例被報告的人體子宮移植的案例,其中有22例接受子宮移植者為MRKH綜合征患者(表1)

 

全球子宮移植成功14例,誕生添宮嬰兒8例。

 

子宮移植的適應癥主要有:MRKH綜合征、單角子宮、雙角子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸癌、子宮內膜癌、宮腔粘連等 [1]。之前此類患者只能通過收養或者代孕獲得兒女。收養系非遺傳學后代;而代孕技術與我國的倫理規范相違背,我國法律明令禁止各級醫院實施代孕技術 [2]。

 

子宮移植的風險

 

子宮移植作為一種新興的器官移植技術,對于子宮性不孕女性及其家庭帶來的收益是顯而易見的,但同時也有相應的風險。

 

供體的選擇及供體手術風險。相較于腎臟、肝臟、心臟等器官移植來說,子宮的免疫排斥反應相對較弱。目前已進行的子宮移植,供體大多來自于受體的母親或其他親屬,相較于其它種類的器官移植,供體的選擇更加容易。對供體實施的子宮切除術在臨床上是一項常規手術,但切除一個健康的子宮,往往使得供體對于手術風險難易接受,如可能會出現大出血、感染、周圍臟器如輸尿管、腸管、膀胱的損傷等。

 

子宮移植受體的手術風險。目前的子宮移植往往采用子宮靜脈-髂外靜脈,子宮動脈(髂內動脈)-髂外動脈吻合技術。由于子宮位于盆腔深處,子宮周圍存在輸尿管、膀胱、腸管、神經、髂血管等重要組織器官,并且子宮動靜脈血管纖細、迂曲,因此供體子宮的切取,移植子宮血管的選取、切取和吻合都存在一定的困難。同時由于移植子宮后供給血管纖細,加之血管吻合導致子宮血管進一步變細,可能會導致妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限等問題。

 

子宮移植血管吻合。本文圖片除屬名外均來自微信公眾號“知識分子”

 

免疫排斥反應以及免疫抑制藥物。正常的妊娠為免疫耐受狀態。對于器官移植后妊娠,一方面,妊娠特有的免疫耐受狀態有利于移植后器官存活,另一方面,胎兒抗原又可能引起移植器官的排斥。實體器官移植術后免疫抑制劑的調節在妊娠階段必須貫穿始終,由于妊娠期生理上的改變,劑量需不斷調整應避免毒副作用,其劑量應為最小有效劑量以減少藥物對胎兒的不利影響。

 

子宮移植是一種短暫性的同種異體移植。當受者符合妊娠條件并得到期望的子女數后,可切除子宮。因此,子宮移植術后服用免疫抑制藥物只是一個暫時階段,無需終生服用,這避免了免疫抑制藥物的長期副作用。

 

目前臨床上主要的免疫抑制劑有糖皮質激素類、環孢素、他克莫司、雷帕霉素(西羅莫司)、霉酚酸酯、咪唑立賓、環磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤等。美國食品與藥物管理局(FDA)將移植術后常用藥物分為ABC三類。A類藥物對妊娠完全無害,但尚無此種藥物。B類是那些有證據表明對人類妊娠無害的藥物,如強的松。C類不能排除對人類妊娠有害。目前C類藥物較多,主要有:環孢素、霉酚酸酯、雷帕霉素等。D類是那些有明確證據表明有害的藥物,如硫唑嘌啉。

 

移植子宮后需要檢測免疫排斥反應,由于子宮缺少類似肝功、腎功等敏感的術后指標,不存在典型的免疫排斥癥狀。這樣往往難易有效及時地監測移植子官的免疫狀態。近期的一些研究提示,免疫抑制劑并不是致畸的主要因素 [5,6]。目前移植子宮所孕育的8個嬰兒,母親在孕期均接受了免疫抑制治療,胎兒出生后未見畸形。

 

圍手術期及圍產期的心理干預。子宮移植手術由于涉及到血管吻合技術以及離體器官灌洗,手術時間較長,導致相應的麻醉、出血、感染的風險相應增加。術中可能由于大出血而不得不中止手術,術后因感染、血栓形成等原因而不得已移除子宮。面對這些風險,子宮性不孕的女性不僅需要經歷身體上的痛苦,也會產生心理上的落差。因此需要術前充分的風險知情,術后細心護理和心理疏導。子宮移植后保證其存活僅僅是第一步,隨后的胚胎移植、產前檢查、分娩以及長期服用免疫抑制藥物都會有相應的健康風險。

 

倫理挑戰及法律保障

 

子宮移植作為目前治療子宮性不孕唯一且可行的方法,在臨床上有很大的潛能。這一技術的開展得益于血管外科、輔助生殖技術、器官移植等領域的進展。子宮移植可以使婦女成為遺傳和生理上的母親,有助于促進親子情感的建立。這一技術相較代孕倫理爭議較小,同時卵子、精子分別來自夫妻雙方,孕育的嬰兒從遺傳及倫理上均屬于夫妻二人。

 

隨著世界范圍內人類子宮移植的逐步開展,公眾對于子宮移植的接受度逐漸增加。據調查,在允許代孕的英國,絕大多數受調查的婦女傾向于子宮移植而不是妊娠代孕和收養。在瑞典的調查表明,育齡婦女逐步認同子宮移植。最近在日本進行的一項大型調查顯示,與妊娠代孕相比,子宮移植的接受度提高了一倍 [4]。在美國的調查結果類似。

 

子宮因素的不孕在育齡女性中的發生率是1/500,占女性不孕癥病因的3%-5% [3] 。2014年人口普查時,我國15-49歲的總育齡女性為3.83億;按比例其中約有76萬女性受到子宮因素不孕的困擾。在這種情況下,子宮移植為這類患者獲得親生后代提供了合法的方法。

 

不可否認,子宮移植的倫理規范在國內還基本空白。目前需要加強對這一技術的倫理審查,逐步規范程序。同時也要借鑒國外的法律和倫理經驗,以保障供體和受體的權益。

 
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